• CIRUGIA DE HERNIA HIATAL Y REFLUJO GASTROESOFAGICO

Definición:

• El hiato esofágico es el orificio natural a través del cual el esófago torácico ingresa a la cavidad abdominal, está localizado en el diafragma y formado por sus dos pilares musculares el derecho e izquierdo, tiene un mecanismo de fijación fisiológico para evitar el paso de estructuras hacia el tórax.

• La hernia hiatal es la protrusión del esófago abdominal, la unión gastroesofágica y/o del estómago a través del hiato esofágico, en forma mas rara otras estructuras pueden herniarse hacia el tórax, esto se produce cuando los mecanismos de fijación pierden resistencia.

• El 25% de la población general, presenta una hernia hiatal, sin embargo el 80% son asintomáticas, el tipo de hernia mas frecuente es por deslizamiento tipo I, estadío 1.

• El 20% de las hernias hiatales se asocia a enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), que es la causa de la mayoría de los síntomas de los pacientes, en este rubro es cuando requiere atención y manejo médico (ver ERGE).

• También una hernia hiatal de gran tamaño puede producir dolor torácico, simulando un infarto, incluso estrangular el contenido, que en la mayoría de los casos es fondo o cuerpo gástrico, provocando necrosis del mismo, en este caso se convierte en una urgencia quirúrgica.

• En las imágenes se ejemplifica la anatomía normal y los tipos mas frecuentes de hernia hiatal.

Cuando una hernia Hiatal produce síntomas, se asocia estrechamente a enfermedad por reflujo gastroesofágico.

​Que es el reflujo gastroesofagico??

• Cuando el contenido gástrico pasa hacia el esófago en forma patológica, a través del esfínter esofágico inferior incompetente (E.E.I.), produciendo una exposición anormal a un Ph menor a 4 (ácido) o mayor a 7 (alcalino), teniendo como consecuencia la Esofagitis por contacto.

• La esofagitis puede tener varios grados de acuerdo a la inflamación desde erosiones lineales pequeñas hasta ulceraciones.

• La ERGE causa 75% de todos los síntomas esofágicos .

• Solo el 20% de las hernias hiatales causan ERGE, pero el 90% de los pacientes con ERGE tiene hernia hiatal.

• El reflujo se manifiesta por sensación de quemadura retroesternal, el paciente refiere que se le regresan los alimentos y le queman, también agruras, irritación faríngea, se acentúan con las comidas abundantes ó al acostarse.

• Factores dietéticos que reducen la presión del EEI son: grasas, cebolla, menta, café, alcohol, también la obesidad, ropa ajustada y el tabaco.

• Síntomas Atípicos: Disfonía, asma, bronco-aspiración nocturna, náusea, vómito, tos crónica.

• El 10% desarrolla estenosis, por daño persistente al esófago.

• El 80% presenta recurrencia de los síntomas tras 6 meses de suspender el tratamiento. médico.

• Sin tratamiento el 10-14% puede desarrollar esófago de barret, una alteración de cambio del epitelio esofágico, esta lesión es premaligna y debe tratarse a la brevedad.

• Es necesario evaluar la ERGE para indicar tratamiento médico respectivo, al menos 8 semanas, posterior a este se evaluará si es necesario cirugía.

• Principales indicaciones para cirugía: Los mejores candidatos a cirugía son los que tienen una buena respuesta al tratamiento médico, pero que recidivan sus síntomas al suspenderlo.

• También pacientes con esofagitis persistente o grave a pesar del tratamiento médico, el esófago de barret es otra indicación, así como faringitis, laringitis, neumonías de repetición y comprobar que los síntomas sean secundarios a reflujo.

• El diagnóstico se realiza por historia clínica, endoscopía, biopsia, estudios de medición del Ph esofágico así como de motilidad esofágica.

• La cirugía consiste en restablecer los mecanismos fisiológicos contra el reflujo, lo cual se logra mediante la construcción de una válvula dinámica rodeando el esófago con el fondo gástrico como se muestra en el esquema, se realiza mediante cirugía laparoscópica.

Los cinco grandes principios de la reconstrucción del mecanismo antirreflujo son: 

• 1. La operación debe restablecer la presión del esfínter esofágico inferior (EEI) al doble de la presión gástrica en reposo.

  2. La operación debe exponer una longitud suficiente del EEI a la presión positiva del abdomen (1,5 a 2 cm de esófago abdominal).

  3. La operación debe permitir que la neo-válvula, se relaje con la deglución: sólo debe utilizarse el fundo gástrico para rodear el esfínter, ya que tanto el fondo como el EEI se relajan coordinadamente durante la deglución.

  4. La funduplicatura no debe aumentar la resistencia del esfínter a un nivel que supere la fuerza peristáltica del cuerpo esofágico (360°, válvula no mayor a 3 cm de altura).

  5. La operación debe colocar sin tensión a la funduplicatura en el abdomen